실비보험은 국민의 70%가 가지고 있는 보험 입니다. 다른 보험은 없어도 실비보험은 반드시 가입하셔야 합니다. 실비보험은 쉽게 생각하셔서 ‘실제 비용’에 대해 보장해주는 보험이라고 생각하시면 됩니다. 즉 내가 어떤 병이나 상해로 인하여 병원에 가서 진료 후 실제 사용한 병원비를 보험사에 청구하여 돌려받게 되는것이죠.
따라서 갑작스런 사고나 질병으로 인해 병원에 장기간 입원하는 경우 보험금이 과다하게 나온다면 당장 목돈이 들어가기 때문에 실비보험은 필수라고 할 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 통원외래 진료를 받고 얼마의 보험금이 나올지, 계산방법을 설명 드리며, 보험금 청구하는 방법과 통원 실비보험금 청구서류는 무엇이 있는지 알려 드리겠습니다. 지금 바로 확인 하세요.
보험금 청구금액 계산 방법
이번 글은 약제 및 입원 청구가 아니라 단순한 병원 외래 통원진료에 대한 보험금 계산 입니다. 아래 병원 진료비 영수증을 첨부 드립니다.
보시면 본인부담과 공단부담이라고 보이실겁니다. 이게 무슨 이야기냐면, 공단부담금은 우리가 의무적으로 가입하는 건강보험이 있습니다. 이 건강보험공단에서 주는 금액이고요. 본인부담금은 공단에서 내주는 병원비 외에 내가 실제 낸 돈 입니다.
공단부담금을 제외한 본인부담금을 ‘급여’ 라고 하며, 우측에 비급여 라는 항목도 내가 실제 낸 돈 입니다. 급여와 비급여 차이를 잘 아셔야 합니다. 왜냐하면 09년 이전에 가입한 실손보험의 경우 급여/비급여 무관하게 100% 보상을 해줬으나, 이후 보험은 급여 90% 비급여 80% 또는, 급여/비급여 모두 80% 보상인 보험이 있기 때문 입니다. 내가 가입한 실손보험의 가입 시기와 약관을 보시길 바랍니다.
위 영수증을 토대로 계산을 해보면 급여 부분의 본인부담금은 7400원이며 비급여는 125,000원 입니다. 따라서 합계는 132,400원 입니다. 3천원은 제증명서(진단서 또는 기타서류) 금액이기 때문에 이는 제외 하여야 합니다.
만약 당신이 비급여 80%와 급여90%를 보상해주는 실비에 가입하셨다고 칩시다. 아마 의원에서는 1만원 공제, 병원급에서는 1만5천원 공제, 상급병원에서 2만원 공제후 앞서 말한 급여 90% 비급여 80%중 큰 금액을 제하고 보상이란 옵션이 달려 있을겁니다.
이것을 토대로 아래 에서 자세히 계산해 보겠습니다.
ㄱ. 먼저 급여 90%, 비급여 80% 보상 상품인 경우 급여 내가 부담한 금액에서 10%와 비급여 금액중 20%를 더해 줍니다. 즉 급여 740원+비급여25,000원 입니다. 합치면 25,740원이 되는데요.
ㄴ. 내가 간 병원이 일반 의원이라면 1만원을 공제 한다고 했죠? 그럼 1만원보다 아까 더한 25,740원이 더 크기 때문에 25,740원을 공제하고 주는것 입니다. 만약 비급여 20%와 급여 10%을 더한 금액이 의원급 공제금액인 1만원 보다 이하라면 1만원만 공제가 되겠죠?
ㄷ. 그럼 내가 지불한 병원비(제증명서 제외)가 총 132,400원인데, 여기서 -25,740원을 빼주는겁니다. 그럼 106,660원이 보상되게 되는것이죠.
보험금 청구시 위와 같이 106,660원이 입금되게 되는것 입니다. 참 쉽죠? 만약 여러분이 상급병원(대학병원같이 큰 병원) 에 가셨다면 132,740원에서 2만 5천원을 빼줘야 겠죠?
보험금 청구 하는 방법은?
보험금 청구 방법은 여러가지가 있습니다. 첫번째로 가장 흔한 방법은 스마트폰앱에서 청구하는것 입니다. 내가 가입한 보험사의 앱을 다운받아서 인증을 하시면 내가 가입한 보험내역이 뜹니다. 청구는 너무나도 쉽습니다.
두번째로는 팩스로 접수하는 방법 입니다. 서류를 팩스송부해야 한다는 번거로움이 있습니다. 세번째로는 우편으로 송부하는 방법 입니다. 만약 청구할 보험금이 매우 크다면 병원비 영수증을 원본으로 보내달라 하는 경우가 있습니다. 이럴때에는 우편송부를 해야 하지만, 대부분은 어플에서 청구로 끝이납니다.
지금까지 실손의료보험 외래 통원 보험금 계산방법 및 청구방법에 대해 알려 드렸습니다. 감사합니다.